ADHÉSION

La Compagnie des  Pharmaciens Bibliophiles

                                        

Je soussigné
Nom :                                                                 
Nom de Jeune fille :
Prénoms :
Année de Naissance :
Profession :
Année du diplôme :
Adresse personnelle :  
Code postal :                                 Ville :                                                           Pays :

Tél domicile :                                                   Tél  bureau :
Tél mobile :                                                      Fax :
Adresse courriel :

Demande mon adhésion à la Compagnie des Pharmaciens Bibliophiles
Parrainé par :
Je règle     le Droit d’entrée à          50 €
         et      la Cotisation 2015 à    230 €
                 Soit un total de :          280 €

                                       à l’ordre de la Compagnie des Pharmaciens Bibliophiles

J’ai bien noté qu’il faut deux années de cotisation pour avoir droit  au livre

Fait à :                                                    le :

Signature :

Bulletin à retourner au 
Président Jean  Lelioux, accompagné du chèque, au 18 avenue du 8 septembre 21200 BEAUNE.